【我为群众办实事】敦煌市法院：外省务工出意外 家属索赔多磨难

农民工作为中国社会转型期一个特殊的社会群体，为城市的现代化建设作出了突出贡献，成为推动国民经济增长的新动力。但是，由于各种条件的限制，农民工往往从事的是最苦、最累的工作，缺乏必要的劳动保护，容易发生工伤事故和职业病。而人身意外伤害保险作为工伤保险的一个重要补充，在切实保障农民工的人身权益上发挥了重要作用。因保险合同术语较多、概念不明，而保险公司作为保险人，在投保过程中，应就具体条款和免责条款向投保人或被保险人作出足以让常人理解的解释说明，尽量避免在后期理赔的过程中发生争议。

近日，敦煌市法院行政审判庭审理了一起人身保险合同纠纷案。

简要案情如下：2020年4月，某公司在某财险公司统一购买了员工团体人身意外伤害保险，主险团体人身意外伤害保险的每人保险金额为300000元，在保险期间随着人员变动对被保险人可以变更。2020年8月，宋某在某公司承包经营的石棉矿上班，某公司在2020年8月20日将被保险人中的朱某变更为宋某。2020年10月10日早晨，宋某在员工宿舍内疑似煤气中毒。医院出具死亡证明，宋某为一氧化碳中毒死亡。后某财险公司拒绝理赔，宋某的继承人遂诉至法院。经敦煌市法院审理，判决如下：某财险敦煌支公司向宋某的继承人王某等人理赔保险金300000元，限于本判决生效后十五日内履行。

本案的焦点问题是：宋某的死亡是否符合理赔条件？某财险公司的拒赔理由是否成立？某公司与某财险公司签订的团体人身意外伤害保险合同系双方当事人真实意思表示，依法成立并生效，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。本案中，宋某系意外一氧化碳中毒死亡，符合团体人身意外伤害保险中约定的意外身故条件。因保险合同具有高度专业性，普通外行人难以理解其真实含义，保险人应就保险条款向投保人或被保险人作出足以让常人理解的解释说明。此案中，某财险公司未对职业类别具体内容、规定作详细说明，该特别约定的免责条款术语较多、概念不明、内容不详。应认定为某财险公司未尽到足以让常人理解的解释说明义务。故某财险公司拒赔的理由于法无据，本院不予支持。

法条链接：

《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

最高人民法院《关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第十一条：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。